文章來源：賽柏藍
醫(yī)保智能監(jiān)管趨勢下，醫(yī)保藥品的合理使用必須更加規(guī)范。
01
智能監(jiān)管“發(fā)威”
規(guī)范醫(yī)保藥品使用
5月23日，國家醫(yī)保局發(fā)布“第一批智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識點的公告”，公告主要圍繞醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務項目的使用限制——“藥品區(qū)分性別使用”“醫(yī)療服務項目區(qū)分性別使用”“藥品兒童專用”“藥品限兒童使用”“醫(yī)療服務項目兒童專用”等5類規(guī)則對應知識點明細（共計11290條）。
其中“藥品區(qū)分性別使用”涉及481個藥品，知識點對應藥品代碼數(shù)量6472個，旨在對區(qū)分性別使用的藥品進行監(jiān)管，檢出邏輯是與限定性別不符，依據(jù)主要是藥品說明書適應癥；“藥品兒童專用”涉及271個藥品，知識點對應藥品代碼數(shù)量4370個，檢出邏輯是參保人/就診人年齡超出兒童年齡限制，依據(jù)主要是藥品說明書適應癥；“藥品限兒童使用”涉及11個藥品，知識點對應藥品代碼數(shù)量28個，檢出邏輯主要是參保人年齡超出兒童年齡限制，邏輯依據(jù)是2024版國家藥品目錄備注。
不去重統(tǒng)計3類藥品使用相關規(guī)則共涉及763個藥品（藥品名單附文末），既有2024版醫(yī)保目錄內藥品，也有非2024版醫(yī)保目錄內藥品。
據(jù)賽柏藍此前梳理，2024版醫(yī)保目錄內共766個藥品存在支付限制，分類型看，766個藥品的支付限制主要分為：1、限制患者和適應癥；2、限二線用藥；3、限二級以上醫(yī)療機構；4、限支付保險；5、中藥飲片部分。
在限制患者部分有限制兒童使用一項，但涉及藥品的總量不大，至于限制性別使用在備注部分多數(shù)情況下未特別標注，根據(jù)國家醫(yī)保局最新發(fā)布的規(guī)則，基于臨床合理用藥導向，醫(yī)保藥品的使用規(guī)則更加細化。
國家醫(yī)保局在目錄的“說明”部分明確，“藥品區(qū)分性別使用”“藥品兒童專用”均屬于藥品合理使用類規(guī)則，目錄內藥品納入醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)開展智能審核和監(jiān)管，目錄外藥品供醫(yī)療機構作為合理用藥的參考。
同時，各地醫(yī)保部門和定點醫(yī)藥機構可在國家醫(yī)保局公布目錄的基礎上按規(guī)定程序進一步增補藥品。
2020年，《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）明確提出“全面建立智能監(jiān)控制度”。
隨后，國家醫(yī)保局啟動規(guī)劃研究，統(tǒng)一、規(guī)范推進“兩庫”建設，“兩庫”（知識庫+規(guī)則庫）是智能監(jiān)管的工作核心。
醫(yī)療保障部門以“兩庫”為依托，對各類監(jiān)管對象在各種場景下使用醫(yī)療保障基金的情形進行全流程監(jiān)控——如醫(yī)療保障經(jīng)辦機構使用“兩庫”開展醫(yī)保費用結算的事前提醒、支付審核、協(xié)議考核、稽核等業(yè)務管理活動。
對于發(fā)布的“兩庫”規(guī)則和知識點，國家醫(yī)保局要求各省級醫(yī)保部門及時根據(jù)最新知識點明細及代碼對省級醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)“兩庫”進行動態(tài)更新；鼓勵定點醫(yī)藥機構將智能監(jiān)管“兩庫”置于本機構智能提醒等信息化系統(tǒng)中，或對接醫(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，將不合規(guī)的行為消除在“萌芽”階段。
同時，定點醫(yī)藥機構還可以利用公開的智能監(jiān)管規(guī)則和知識點開展自查自糾，對已完成醫(yī)保結算的費用進行自主篩查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題后及時進行整改。
02
醫(yī)保監(jiān)管全面趨緊
倒逼合理用藥
2022年3月1日，新版《中華人民共和國醫(yī)師法》正式落地實施，《醫(yī)師法》首次將診療指南和循證醫(yī)學下的超說明書用藥寫入法條，并規(guī)定：醫(yī)師應當堅持安全有效、經(jīng)濟合理的用藥原則，遵循藥品臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥。
據(jù)賽柏藍統(tǒng)計，截至目前，廣東、山東、東北三?。ㄟ|寧、吉林、黑龍江），廣西、云南、浙江均發(fā)布過超說明書用藥相關指南。
雖然在臨床上某些情況下超說明書用藥存在必要性、合理性，但是醫(yī)保藥品存在支付限制也有其必要性——維護醫(yī)?；鸢踩?、防止藥品濫用。
醫(yī)保支付限制顧名思義——支付限制之外的情況依據(jù)臨床合理用藥需求可以使用，但是醫(yī)?？赡懿挥柚Ц?。
國內2004年開始施行醫(yī)保支付范圍限定，包括限制適應癥、限制治療方案、限制支付時長和限制處方資質等，不過，國家醫(yī)保局近幾年正逐漸將醫(yī)保目錄內藥品支付范圍恢復至與藥品說明書一致。
醫(yī)生擁有用藥選擇權的同時，用藥邊界不可忽視。
《2022年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告》顯示，43家醫(yī)療機構存在將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結算的問題，約占總抽查定點醫(yī)療機構數(shù)量（48家）的90%。
2021年2月1日起正式施行的《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第十五條明確：
定點醫(yī)療機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。
此外，國家醫(yī)保局建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度，加快推進按病種病組打包支付方式為主的多元復合醫(yī)保支付方式改革，均在倒逼醫(yī)藥機構更加主動地去合理用藥、合理檢查、合理治療和合理收費。
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作者：凱西
