文章來源：賽柏藍
一批定點醫(yī)療機構退出醫(yī)保，國家醫(yī)保局發(fā)文強調進一步完善退出機制，醫(yī)保資源洗牌開始。
01
一個月內
超332家定點醫(yī)療機構解除醫(yī)保
6月初至今，已有多地醫(yī)保部門先后發(fā)布醫(yī)保服務協(xié)議解除相關公告，據(jù)賽柏藍不完全統(tǒng)計，其中涉及的定點醫(yī)療機構至少達到332家。
從解除原因來看，既有醫(yī)保方在監(jiān)管、審核中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構不合條件而解除，也有定點醫(yī)療機構主動申請解除。
6月25日，重慶市銅梁區(qū)醫(yī)療保障事務中心發(fā)布《公布解除部分醫(yī)保定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議的通知》，130家定點醫(yī)藥機構因不符合準入條件將不再續(xù)簽醫(yī)保定點服務協(xié)議，其中62家為定點醫(yī)療機構。
近期，河北石家莊、廣東湛江、內蒙古呼和浩特、江西贛州、云南昆明、山東淄博等地醫(yī)保部門也發(fā)布了相關公告，一批定點醫(yī)療機構自愿申請解除醫(yī)保服務協(xié)議。
02
國家醫(yī)保局：
進一步完善退出機制
國家醫(yī)保局今年年初發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2024年12月底，全國跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構達64.40萬家，較2023年底增長16.99%。其中，住院定點醫(yī)療機構8.04萬家，與去年同期基本持平；普通門診定點醫(yī)療機構22.76萬家，較2023年底增長17.34%；門診慢特病定點醫(yī)療機構7.21萬家，較2023年底增長24.40%。
持續(xù)增長的定點醫(yī)療機構數(shù)量對各地醫(yī)?；鹗褂眉叭粘１O(jiān)管等提出更高要求。
去年12月，國家醫(yī)保局局長章軻在全國醫(yī)療保障工作會議上指出，各級醫(yī)保部門要根據(jù)群眾健康需求、醫(yī)?；鹗罩б?guī)模等現(xiàn)實情況，合理確定定點醫(yī)藥機構規(guī)模，健全醫(yī)保定點醫(yī)藥機構準入、退出機制，完善“兩定”機構協(xié)議管理，“絕不允許將不具備條件的醫(yī)藥機構納入定點管理，絕不支持超越醫(yī)保支付能力盲目擴大定點醫(yī)藥機構規(guī)模”。
同時，國家醫(yī)保局要求醫(yī)?；甬斊谝呀?jīng)赤字或動態(tài)監(jiān)測赤字的統(tǒng)籌地區(qū)，原則上不得降費率、上調醫(yī)療服務價格和新增醫(yī)保定點醫(yī)藥機構，不得申報將中藥飲片、醫(yī)療機構制劑納入醫(yī)保范圍。
6月24日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于進一步加強醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構管理的通知》（以下簡稱《通知》），進一步從嚴把入口關、規(guī)范過程管理、強化退出機制三個方面明確多項工作舉措。
除《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》規(guī)定情形外，《通知》還點名了三類應及時解除醫(yī)保協(xié)議的行為，包括醫(yī)療機構涉嫌虛構醫(yī)藥服務項目、偽造檢查檢驗報告、編造病歷、提供虛假處方等。
與此同時，新納入定點醫(yī)療機構的管理也在變嚴?！锻ㄖ诽岢?，對新納入醫(yī)保定點的醫(yī)療機構，設立6個月政策輔導期，有針對性指導定點醫(yī)療機構落實醫(yī)保管理及支付相關政策要求。政策輔導期內出現(xiàn)違規(guī)問題，情節(jié)較輕的，政策輔導期延長6個月，延長期內整改不到位的不予續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；情節(jié)嚴重的，直接解除醫(yī)保協(xié)議。
03
醫(yī)保資源洗牌
當前，定點醫(yī)療機構“退保潮”和醫(yī)保部門監(jiān)管趨嚴背后，是全國醫(yī)保資源配置正向總量可控、結構優(yōu)化演進。
一方面，醫(yī)保定點不是“終身制”，一些醫(yī)保合規(guī)水平低、服務能力不佳的醫(yī)療機構將逐步被清出。例如，江蘇徐州實行“符合一批、續(xù)簽一批”，2025年度全市18家醫(yī)療機構因不符合醫(yī)保協(xié)議要求，未予續(xù)簽等。
另一方面，主動退出醫(yī)保、尋求轉型的醫(yī)療機構也正逐步探索醫(yī)保外的純自費市場。
從各地公告主動申請解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機構名單來看，個體診所、小型?？崎T診、非核心城區(qū)的民營醫(yī)療機構等占多數(shù)。
隨著醫(yī)保監(jiān)管趨嚴，醫(yī)保結算系統(tǒng)對接、費用審核、數(shù)據(jù)留痕等要求不斷提升，小型機構在信息化建設、人力合規(guī)、費用控制等方面的投入不斷增加，維持醫(yī)保定點資格的“隱性運營成本”越來越高。
同時，在各地醫(yī)保資源傾斜向大型公立醫(yī)院，以及連鎖化、規(guī)?；瘷C構的背景下，部分小型醫(yī)療機構主動調整服務重心，從“醫(yī)保依賴型”向特色專科、醫(yī)美、體檢、康復或會員制健康服務等模式轉型，繞開醫(yī)?？刭M約束，靈活定價。
新的醫(yī)保監(jiān)管生態(tài)下，定點醫(yī)療機構在服務能力、質量管理、費用控制、信息化對接等方面都需同步升級；而對退出醫(yī)保的醫(yī)療機構而言，探索自費市場的路也并不會輕松。無論選擇退出還是留守，醫(yī)保支付體系對醫(yī)療服務供給側帶來的洗牌已經(jīng)開始。
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作者：陳芋
